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Persönliche Informationen
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Geschlecht
Männlich
Weiblich
Divers
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Sitzungsorte
Online
Vor Ort
Sitzungsformat
Einzeltherapie
Paartherapie
Familientherapie
Noch unklar
Sitzungssprachen
Deutsch
Englisch
Französisch
Russisch
Slowakisch
Spanisch
Tschechisch
Ukrainisch
Bevorzugtes Geschlecht der Therapeut:in
Männlich
Weiblich
Keine Präferenz
Behandlungsanlass
Beschreibung
optional
Themen
ADHS / Autismus
Ängste
Arbeitsplatz
Beziehungsprobleme
Depression
Einsamkeit
Essstörungen
Kindheitserfahrungen
Körperliche Erkrankung
Lebensveränderung
Schlafstörungen
Selbstwertprobleme
Sexualität
Stress
Sucht
Trauer
Traumafolgen
Zwangsgedanken
Anderes Thema
Dauer der Beschwerden
Unter 2 Wochen
2 Wochen – 3 Monate
3–12 Monate
1–5 Jahre
Länger als 5 Jahre
Belastung
0 - Gar nicht
0
10 - Extrem stark
Beeinträchtigungsbereiche
Alltag
Arbeit / Studium / Schule
Familie
Freizeit / Hobbys
Partnerschaft
Soziale Kontakte
Therapieziele
Was wünschst du dir von der Therapie?
optional
Frühere Behandlung
Ja
Nein
Aktuelle Behandlung
Ja, Psychotherapie
Ja, Psychater:in
Ja, andere
Nein
Aktuelle Medikation
Ja
Nein
Vorhandene Diagnosen
Ja
Nein
Weiß ich nicht genau
Schwangerschaft
Ja
Nein
Nicht sicher
Möchte ich nicht angeben
Suizidgedanken
Ja
Nein
Selbstverletzung in den letzten 12 Monaten
Ja
Nein
Regelmäßiger Konsum
Alkohol
Andere Drogen
Beruhigungsmittel / Medikamente
Cannabis
Gaming / Internet / Social Media
Glücksspiel / Sportwetten
Nein
Probleme im Alltag durch Konsum?
Ja
Nein
Wohnsituation
Alleine
In WG
Mit Familie
Mit Partner:in
Andere
Versicherung
Gesetzliche Krankenversicherung
Private Krankenversicherung
Selbstzahler:in
Andere
Versicherungsdetails
Versicherungsname
optional
Versichertennummer
optional
Ärztliche Überweisung
Ja
Nein
In Planung
Kostenübernahme geklärt
Ja
Nein
In Klärung
Weiß ich nicht
Kontakt
Telefonnummer
optional
E-Mail-Adresse
optional
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Ich habe verstanden, dass dieses Angebot kein Notfall- oder Krisendienst ist.
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